La gestione di un canino incluso può essere una situazione complessa che necessita di un confronto tra ortodontista e chirurgo orale, come mostra il caso presentato da due giovani odontoiatri a Giovanni Evangelista Mancini, professore a contratto presso la Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano
Il canino superiore è il dente che, dopo il terzo molare, ha maggiore probabilità di rimanere incluso, con una percentuale che si attesta tra l’1 e il 5%, a seconda degli autori. L’inclusione canina è più frequente nelle femmine rispetto ai maschi, con un rapporto di 2:1 (Crescini A. Trattamento chirurgico-ortodontico dei canini inclusi. Edizioni Martina 2006) e solo nell’8% dei pazienti risulta essere bilaterale. L’inclusione del canino nel mascellare superiore è molto più frequente di quella a carico della mandibola, con un rapporto di 10:1. L’85% delle inclusioni mascellari risultano essere palatali (Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbanceces. Eur J Orthod 1986;8: 133-40).
I segni più indicativi di inclusione, valutabili tramite l’esame obiettivo, sono: la persistenza del canino deciduo in arcata e la ritardata eruzione del canino permanente oltre i limiti di età; la persistenza di un’area edentula dopo la perdita del canino deciduo; l’assenza della bozza canina o la sua presenza in sede ectopica. Una volta eseguito l’esame clinico, devono esser effettuati accertamenti radiografici che confermino o confutino la diagnosi clinica.
Gli obiettivi principali dell’esame radiografico sono: individuare la posizione, l’angolazione e la forma dell’elemento incluso, ricavare informazioni da correlare a un’inclusione dentaria, come elementi sovrannumerari, agenesie, riassorbimenti radicolari e, più in generale, i rapporti anatomo-topografici con le strutture e gli elementi dentali contigui.
Localizzare con precisione il canino incluso è di fondamentale importanza per scegliere le più adeguate opzioni ditrattamento (Jacob SG. Localization of the unerupted maxillary canine: how to and when to. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115:314-22) e questo è possibile con l’ausilio della Cone Beam Computed Tomography (CBCT) (Farronato G. Ortognatodonzia. Edi Ermes 2013).
La perfetta localizzazione dell’incluso, anche in modalità tridimensionale, aiuta il clinico a preservare gli elementi contigui. Nei pazienti in fase di crescita, se un canino è incluso ma ha una vis eruttiva (fase formativa della radice), con una posizione e un’inclinazione favorevoli, può erompere spontaneamente grazie a un trattamento intercettivo, ad esempio con l’espansione del palato.
Una volta effettuata la diagnosi, l’ortodontista deve capire se l’elemento incluso ha buone probabilità di erompere in arcata, una volta rimosso il fattore eziologico che ne determina l’inclusione, o se sarà necessario un trattamento ortodontico mirato.
La gestione di un canino incluso è quasi sempre una situazione complessa e necessita di una gestione multidisciplinare con il coinvolgimento e il confronto tra ortodontista e chirurgo orale.
Il caso clinico
“Si è presentata alla nostra attenzione”, raccontano Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli, due giovani odontoiatri attivi presso l’UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Università degli Studi di Milano “una paziente di 18 anni, in 1a classe molare e canina, con elemento 23 incluso.
La paziente era stata precedentemente trattata ortodonticamente per riportare l’elemento in arcata. L’errata diagnosi e pianificazione del trattamento aveva portato il collega a bondare il bottone per la trazione sulla superficie palatale della radice di 22, causando così un aumento incontrollato del torque e l’esposizione della radice stessa, con perdita di osso palatale”. Dopo l’analisi della CBCT, fanno sapere i due giovani clinici, è stato possibile valutare l’effettiva posizione del 23, che aveva la corona sovrapposta alla radice del 22 vestibolarmente. “Stabilita la vitalità dell’elemento 22”, spiegano i due odontoiatri, “è stato deciso di disincludere il 23 tramite un accesso chirurgico e trazione vestibolare.
La paziente è stata sottoposta a terapia multibracket (con prescrizione MBT) per un periodo di trattamento di 36 mesi. Questo ha consentito di portare in arcata l’elemento incluso e correggerne il torque negativo, dovuto alla trazione vestibolare, mantenendo la 1a classe molare e canina”.
Il dubbio
È stata fatta la giusta scelta terapeutica, considerando la storia, il caso clinico e l’età della paziente?
L’uso di brackets self-ligating ha facilitato la terapia durante la trazione dell’elemento incluso? Un’ipotesi di trattamento con sostituzione implanto-protesica sarebbe stata una possibile alternativa?
E ancora, se il canino incluso fosse stato palatale, ci saremmo comportati seguendo lo stesso schema di trattamento? “Ci sono sorte queste curiosità studiando diversi casi clinici di pazienti con canini inclusi in una fascia di età più avanzata”, dicono Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli.
“Così, abbiamo ritenuto opportuno e costruttivo”, spiegano, “rivolgere i nostri dubbi al dottor Giovanni Evangelista Mancini, vista la sua grande esperienza maturata negli anni in campo ortognatodontico e odontoiatrico”.
Provare sempre a riposizionare in arcata un elemento insostituibile
I fattori che condizionano la scelta terapeutica sono diversi, vanno conosciuti e a questi ci si deve rifare, senza dimenticare il grado di compliance del paziente, nonché le sue aspettative
“Pur non essendo quasi mai una scelta facile, e soprattutto non rientrando all’interno di confini ben definiti, la mia idea è quella di provare sempre a riposizionare in arcata il canino incluso, previo uno studio attento del caso e un’accurata analisi dei costi-benefici”, dice Evangelista Giovanni Mancini. “Il canino”, spiega, “è generalmente considerato un elemento insostituibile all’interno del cavo orale. Dal punto di vista funzionale, svolge un ruolo importante nei movimenti di lateralità. Anche dal punto di vista estetico ricopre un ruolo fondamentale sia per la sua forma caratteristica che per la rilevanza della sua proiezione sulla linea del sorriso o “smile arc” (Maiorana C, Grossi GB, Farronato D. La gestione dei canini inclusi: approccio chirurgico-ortodontico. Edizioni Sinergie, 2007). Proprio per l’importanza di questo elemento dentale, qualora venisse riscontrata diagnosi di ritenzione o inclusione, sarebbe indicato il tentativo di recupero (Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996). Quando si sospetta un’inclusione dentaria, per giungere a una diagnosi precisa, è necessario eseguire una dettagliata anamnesi, un esame obiettivo e un check-up fotografico e radiografico”. Nel caso di un’inclusione sfavorevole, fa notare Mancini, “non sarebbe una scelta logica estrarre un elemento sano e ben posizionato per intraprendere un trattamento ortodontico-chirurgico dell’elemento incluso.
“Un adeguato esame radiografico”, spiega, “è dirimente nella scelta dell’approccio chirurgico (palatale o vestibolare), come d’altro canto esistono diversi fattori che condizionano la scelta terapeutica, di cui si deve tener conto.
- Età: l’età in cui viene fatta diagnosi di inclusione può condizionare la prognosi e la durata del trattamento. Il periodo più adeguato per iniziare un trattamento ortodontico-chirurgico è senza dubbio l’adolescenza (Bishara Se. Impacted maxillary canines: a review. J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:159-71).
- Igiene orale e motivazione: il trattamento di disinclusione canina può essere lungo e faticoso per il paziente, quindi è necessaria la sua collaborazione.
- Disponibilità di spazio: è necessario predisporre un adeguato spazio in arcata. Rendersi conto della mancanza di spazio tardivamente può comportare problemi sia al paziente che al clinico.
- Morfologia radicolare: le possibilità di movimento dell’elemento incluso sono maggiori se la radice non è completamente formata. Al contrario, segni di anchilosi o di dilacerazione radicolare suggeriscono un trattamento estrattivo.
- Posizione e inclinazione assiale: se il canino è posto in posizione ortologica, maggiori saranno le possibilità di disincluderlo. In generale, più è lungo il percorso che il canino deve effettuare per giungere in arcata, peggiore sarà la prognosi. Più il canino è posizionato apicalmente rispetto al piano occlusale, peggiore sarà la prognosi. Maggiore è l’inclinazione dell’elemento incluso rispetto alla linea mediana (angolo alfa), peggiore sarà la prognosi (Ericson, Sune, JuriKurol. Incisor resorption caused by maxillary cuspids: a radiographic study. The Angle Orthodontist 1987; 57, 4:332-346.)
“L’uso di un’apparecchiatura self-ligating”, spiega Mancini, “ha probabilmente permesso di gestire forze più leggere e una riduzione della frizione, con riduzione degli effetti avversi nel recupero dell’elemento incluso. In questo modo è più controllabile la deformazione dell’arcata dentaria durante la trazione, sia sul piano verticale che trasversale. L’alternativa di trattamento con sostituzione implanto-protesica sarebbe potuta essere una valida opzione in caso di anchilosi del canino, dell’impossibilità di recuperare l’elemento e in caso di severo riassorbimento della radice del laterale da parte del canino. In casi come questo è di vitale importanza valutare attentamente l’inclinazione dell’angolo alfa e della sovrapposizione della corona del canino con la radice del laterale, così come descritto in letteratura (Stivaros N, Mandall NA. Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. British Journal of Orthodontics 2000; 27,2:169-173). D’altro canto, sottolinea Mancini, è necessario discutere con il paziente le varie opzioni di trattamento, la prognosi e individuare le sue aspettative.
“In questo caso”, dice il clinico, “avrei consigliato di rimandare la pianificazione implanto-protesica dopo il compimento dei 21 anni. Considerando che la paziente ha esposizione gengivale del sorriso, ritengo che il posizionamento di impianti in zona 22-23 sarebbe stato complesso da gestire sul piano di vista estetico. (Jovanovic, Sascha A. Esthetic therapy with standard and scalloped implant designs: the five biologic elements for success. Journal of the California Dental Association 2005; 33,11:873-880; Zucchelli G, Sharma P, Mounssif I. Esthetics in periodontics and implantology. Periodontology 2000 2018; 77,1: 7-18). Se il canino si fosse trovato in posizione palatale, allora l’approccio diagnostico e la pianificazione del trattamento sarebbero stati sovrapponibili. “Tra le differenze della disinclusione tra un canino incluso palatale e uno vestibolare”, spiega Mancini, “c’è il diverso controllo del torque corono-radicolare. Nel primo caso è necessario assicurarsi che non acquisisca un eccessivo torque positivo coronale e nel secondo caso che non acquisisca un eccessivo torque negativo coronale. Questo è possibile applicando la biomeccanica più adeguata e avendo piena conoscenza delle caratteristiche del bracket. Per esempio, potrebbe esser d’aiuto, in un caso di canino incluso vestibolare lontano dal piano occlusale, un bracket con torque positivo coronale”. Se il canino fosse stato palatale, con un grande incremento di torque positivo, ci sarebbe stato il rischio di avere una recessione palatale. “Per questo motivo”, conclude Mancini, “può essere preferibile utilizzare un sistema di leve e power harms in caso di canini palatali, in modo da controllare meglio il movimento. In fase di finitura si può poi modificare la prescrizione del bracket”.
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ARTICOLO SCRITTO DA :
Danilo Lucarelli
Pierluigi Altea
