Problematiche diagnostiche dei canini inclusi: errori e complicanze

Il caso clinico

“Si è presentata alla nostra attenzione”, raccontano Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli, due giovani odontoiatri attivi presso l’UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Università degli Studi di Milano “una paziente di 18 anni, in 1a classe molare e canina, con elemento 23 incluso.

La paziente era stata precedentemente trattata ortodonticamente per riportare l’elemento in arcata. L’errata diagnosi e pianificazione del trattamento aveva portato il collega a bondare il bottone per la trazione sulla superficie palatale della radice di 22, causando così un aumento incontrollato del torque e l’esposizione della radice stessa, con perdita di osso palatale”. Dopo l’analisi della CBCT, fanno sapere i due giovani clinici, è stato possibile valutare l’effettiva posizione del 23, che aveva la corona sovrapposta alla radice del 22 vestibolarmente. “Stabilita la vitalità dell’elemento 22”, spiegano i due odontoiatri, “è stato deciso di disincludere il 23 tramite un accesso chirurgico e trazione vestibolare.

La paziente è stata sottoposta a terapia multibracket (con prescrizione MBT) per un periodo di trattamento di 36 mesi. Questo ha consentito di portare in arcata l’elemento incluso e correggerne il torque negativo, dovuto alla trazione vestibolare, mantenendo la 1a classe molare e canina”.

Il dubbio

È stata fatta la giusta scelta terapeutica, considerando la storia, il caso clinico e l’età della paziente?
L’uso di brackets self-ligating ha facilitato la terapia durante la trazione dell’elemento incluso? Un’ipotesi di trattamento con sostituzione implanto-protesica sarebbe stata una possibile alternativa?
E ancora, se il canino incluso fosse stato palatale, ci saremmo comportati seguendo lo stesso schema di trattamento? “Ci sono sorte queste curiosità studiando diversi casi clinici di pazienti con canini inclusi in una fascia di età più avanzata”, dicono Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli.

“Così, abbiamo ritenuto opportuno e costruttivo”, spiegano, “rivolgere i nostri dubbi al dottor Giovanni Evangelista Mancini, vista la sua grande esperienza maturata negli anni in campo ortognatodontico e odontoiatrico”.

Provare sempre a riposizionare in arcata un elemento insostituibile

I fattori che condizionano la scelta terapeutica sono diversi, vanno conosciuti e a questi ci si deve rifare, senza dimenticare il grado di compliance del paziente, nonché le sue aspettative

“Pur non essendo quasi mai una scelta facile, e soprattutto non rientrando all’interno di confini ben definiti, la mia idea è quella di provare sempre a riposizionare in arcata il canino incluso, previo uno studio attento del caso e un’accurata analisi dei costi-benefici”, dice Evangelista Giovanni Mancini. “Il canino”, spiega, “è generalmente considerato un elemento insostituibile all’interno del cavo orale. Dal punto di vista funzionale, svolge un ruolo importante nei movimenti di lateralità. Anche dal punto di vista estetico ricopre un ruolo fondamentale sia per la sua forma caratteristica che per la rilevanza della sua proiezione sulla linea del sorriso o “smile arc” (Maiorana C, Grossi GB, Farronato D. La gestione dei canini inclusi: approccio chirurgico-ortodontico. Edizioni Sinergie, 2007). Proprio per l’importanza di questo elemento dentale, qualora venisse riscontrata diagnosi di ritenzione o inclusione, sarebbe indicato il tentativo di recupero (Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996). Quando si sospetta un’inclusione dentaria, per giungere a una diagnosi precisa, è necessario eseguire una dettagliata anamnesi, un esame obiettivo e un check-up fotografico e radiografico”. Nel caso di un’inclusione sfavorevole, fa notare Mancini, “non sarebbe una scelta logica estrarre un elemento sano e ben posizionato per intraprendere un trattamento ortodontico-chirurgico dell’elemento incluso.

“Un adeguato esame radiografico”, spiega, “è dirimente nella scelta dell’approccio chirurgico (palatale o vestibolare), come d’altro canto esistono diversi fattori che condizionano la scelta terapeutica, di cui si deve tener conto.

• Età: l’età in cui viene fatta diagnosi di inclusione può condizionare la prognosi e la durata del trattamento. Il periodo più adeguato per iniziare un trattamento ortodontico-chirurgico è senza dubbio l’adolescenza (Bishara Se. Impacted maxillary canines: a review. J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:159-71).
• Igiene orale e motivazione: il trattamento di disinclusione canina può essere lungo e faticoso per il paziente, quindi è necessaria la sua collaborazione.
• Disponibilità di spazio: è necessario predisporre un adeguato spazio in arcata. Rendersi conto della mancanza di spazio tardivamente può comportare problemi sia al paziente che al clinico.
• Morfologia radicolare: le possibilità di movimento dell’elemento incluso sono maggiori se la radice non è completamente formata. Al contrario, segni di anchilosi o di dilacerazione radicolare suggeriscono un trattamento estrattivo.
• Posizione e inclinazione assiale: se il canino è posto in posizione ortologica, maggiori saranno le possibilità di disincluderlo. In generale, più è lungo il percorso che il canino deve effettuare per giungere in arcata, peggiore sarà la prognosi. Più il canino è posizionato apicalmente rispetto al piano occlusale, peggiore sarà la prognosi. Maggiore è l’inclinazione dell’elemento incluso rispetto alla linea mediana (angolo alfa), peggiore sarà la prognosi (Ericson, Sune, JuriKurol. Incisor resorption caused by maxillary cuspids: a radiographic study. The Angle Orthodontist 1987; 57, 4:332-346.)
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