08

Apr

Un nuovo test diagnostico per la parodontite apicale acuta

IL PRESENTE ARTICOLO E’ DI PROPRIETA’ DEL SITO IL DENTISTA MODERNO (www.ildentistamoderno.com) e a lui appartengono la proprietà intellettuale e le immagini.

Sono qui riportati per puro scopo informativo

Viene descritto un metodo di semplice esecuzione, basato sull’aumentata concentrazione degli enzimi antiossidanti nel tessuto parodontale infiammato, utile per diagnosticare la parodontite apicale acuta e identificare il dente affetto.

 

Giuseppe A. Scigliano
Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, libero professionista, Milano

Riassunto
Obiettivo. La diagnosi di parodontite apicale acuta si basa sulla storia clinica, la presenza di dolore, l’esame obiettivo e le immagini radiologiche, ma è talvolta difficile da distinguere dal dolore orofacciale non odontogeno e nessun test preso singolarmente è in grado di identificare con sicurezza il dente affetto. Viene qui descritto un nuovo metodo per diagnosticare la parodontite, basato sull’aumentata concentrazione degli enzimi antiossidanti nel tessuto parodontale infiammato.
Materiali e metodi. Sono stati studiati 86 volontari, 56 con dolore odontogeno e 30 sani, dopo aver ottenuto il consenso informato. Un esaminatore ha diagnosticato clinicamente: pulpite reversibile o irreversibile con parodontite apicale acuta in 30 soggetti, gengivite in 20, e parodontite apicale acuta con concomitante gengivite indotta da placca in 6 casi. Un secondo esaminatore ha effettuato il test strofinando un batuffolo di cotone imbevuto di periossido di idrogeno al 10.8% sulla mucosa alveolare corrispondente al dente sospetto, e scattando una fotografia prima e dopo l’applicazione di H2O2.
Risultati. In tutti i casi, fatta eccezione per due con pulpite reversibile, il dente affetto da parodontite apicale acuta è stato identificato da un cambiamento di colore – da rosa a bianco – della mucosa alveolare all’apice radicolare entro 1-4 minuti. Lo sbiancamento si è verificato anche in tutti i pazienti con gengivite, ma con un aspetto differente, e non si è mai verificato nei soggetti sani.
Conclusioni. Viene descritto un test di semplice esecuzione, basato sull’applicazione di perossido di idrogeno, utile per diagnosticare la parodontite apicale acuta e di identificare il dente affetto.

La parodontite apicale acuta è l’infiammazione del parodonto che può verificarsi in conseguenza di infiammazione della polpa dentaria, ed è distinta dalla parodontite indotta da placca1. La pulpite è l’infiammazione della polpa dentaria risultante da carie non trattata, traumi o trattamenti odontoiatrici conservativi complessi. Secondo la classificazione di Abbott e Yu, la pulpite può essere reversibile o irreversibile, acuta o cronica2. In assenza di terapia canalare (RCT), la pulpite irreversibile evolve in necrosi pulpare e i batteri possono migrare attraverso il forame apicale, estendendo l’infiammazione ai tessuti parodontali e provocando una parodontite apicale acuta primaria3. Meno frequentemente la parodontite apicale acuta è causata da traumi occlusali o altri traumi che danneggiano direttamente il legamento parodontale4. La parodontite apicale acuta può evolvere ad ascesso apicale, formare una cisti, oppure cronicizzare potendo riacutizzarsi in ogni momento in seguito a RCT inadeguata (parodontite apicale acuta secondaria)4.

Poiché la parodontite apicale acuta è spesso la conseguenza di una pulpite irreversibile, i segni e i sintomi delle due condizioni spesso si sovrappongono e variano con l’evoluzione della malattia per cui la diagnosi deve considerarle entrambe4.

Talvolta può risultare difficile distinguere la pulpite irreversibile e la parodontite apicale acuta solo sulla base dei segni clinico-radiologici e delle caratteristiche del dolore5. Il dolore è il sintomo principale e può essere localizzato sul dente affetto, ma frequentemente si irradia sull’osso circostante, zone del viso, e a volte al collo e all’orecchio, e in questi casi può essere confuso col dolore orofacciale non odontogeno. Il dolore acuto è solitamente provocato dalla pulpite, e il dolore sordo dalla parodontite6. Altre caratteristiche del dolore (intermittente, spontaneo, provocato, irradiato, localizzato, diffuso) non correlano significativamente con le diagnosi endodontiche6. Nel dente affetto possono essere presenti estesi restauri e carie. Nella parodontite apicale acuta primaria4 e nella pulpite irreversibile7 lo spazio del legamento parodontale e la lamina dura appaiono spesso normali all’esame radiologico; perdita di lamina dura e radiotrasparenza intorno all’apice del dente implicato sono invece frequentemente presenti nella parodontite apicale acuta secondaria4. I test termici si sono dimostrati utili per la diagnosi di pulpite irreversibile, mentre la dolenzia alla palpazione dell’area periradicolare e la percussione (intensa risposta dolorifica) sono utili per identificare la parodontite apicale acuta6.

Tuttavia la percussione può a volte evocare dolore anche sui denti vicini a quello affetto, e la risposta ai test termici può variare in funzione della soglia individuale del dolore, per cui in assenza di alterazioni radiologiche può risultare difficile individuare il dente affetto. Tali difficoltà diagnostiche possono causare errori nella diagnosi o ritardare l’inizio del trattamento finché il quadro diventa più esplicito8.

In questo articolo viene descritto un nuovo test topico per diagnosticare e localizzare in modo oggettivo la parodontite apicale acuta, basato sulla reazione infiammatoria mediata dai radicali liberi nei tessuti infiammati, che è indipendente dalle risposte soggettive del paziente ai test attualmente in uso. 

Razionale

Il normale metabolismo aerobico genera specie reattive dell’ossigeno (ROS), tra le quali l’anione superossido (O2–°) e il perossido di idrogeno (H2O2), e la produzione di ROS aumenta come conseguenza diretta di tutti I processi infiammatori, inclusi quelli non batterici9,10. I leucociti polimorfonucleati e i fagociti attivati producono ROS11 che svolgono la funzione di distruggere la membrana batterica tramite la perossidazione lipidica12, ma sono probabilmente anche responsabili della distruzione tissutale nelle malattie della polpa e del parodonto13,3. Le cellule danneggiate rilasciano acido arachidonico dalle membrane cellulari, che viene metabolizzato a prostaglandine e prostacicline. Questi ultimi agenti, insieme alla bradichinina e ad altri mediatori dell’infiammazione, stimolano i recettori dolorifici e producono il dolore tipico delle parodontiti e delle pulpiti14. Le superossidodismutasi sono antiossidanti che nei tessuti infiammati catalizzano la scissione dell’anione superossido in ossigeno e perossido di idrogeno (2O2–°+2H+ → O2+H2O2). La catalasi, anch’essa con funzione antiossidante, è presente in considerevole quantità nei tessuti infiammati e degrada la molecola del perossido di idrogeno in ossigeno e acqua (2H2O2  → 2H2O + O2).

Nella parodontite apicale acuta l’intera area periapicale (la matrice interstiziale della sottomucosa, la lamina del periostio, l’osso alveolare, il legamento parodontale, il cemento cellulare, e la cavità endodontica) è caratterizzata dalla presenza di ROS, superossidodismutasi e catalasi13,15,16. Il metodo rapido per diagnosticare la parodontite da noi presentato si basa sulla presenza di aumentati livelli di catalasi nei tessuti infiammati. Il perossido di idrogeno, applicato sulla mucosa vestibolare corrispondente al dente con sospetta parodontite apicale acuta, penetra nel tessuto infiammato e reagisce con la catalasi presente in grande quantità, causando un transitorio accumulo di ossigeno libero (e acqua) con conseguente sbiancamento gengivale confinato all’area corrispondente al dente malato.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto su soggetti che si sono presentati nello studio odontoiatrico dell’autore tra il 2 ottobre 2016 e il 30 aprile 2018. Sono stati arruolati 86 volontari adulti dopo aver ottenuto il consenso informato: 56 di questi si sono presentati consecutivamente per dolore odontogenico, e 30 sono stati reclutati come controlli tra i familiari dei pazienti. I pazienti pediatrici sono stati esclusi, cosi come i portatori di protesi rimovibili (per evitare casi di infiammazione gengivale causata da trauma) e quelli affetti da malattie sistemiche capaci di provocare malattie parodontali17.

I controlli dovevano essere asintomatici, non dovevano aver ricevuto trattamenti odontoiatrici nei sei mesi precedenti, e non aver mai avuto trattamenti sui denti 11-15 o 21-25, ovvero l’area sulla quale sarebbe stato effettuato il test. Sono stati esclusi potenziali controlli con segni clinici di infiammazione gengivale (arrossamento, sanguinamento, edema) o con perdita di attacco parodontale. Sui controlli un primo esaminatore (GAS) ha verificato lo stato della polpa e dei tessuti parodontali utilizzando sui denti 11-15 oppure 21-25 l’usuale batteria di test per la diagnosi di pulpite e parodontite6: lo stimolo freddo non provocò dolore in alcuno, se non lieve e di breve durata; il calore, la percussione, la palpazione e i test del morso non provocarono dolore. L’esame radiologico non è stato effettuato per motivi etici, data l’assenza di sintomi. Nei pazienti con dolore odontogeno, in mancanza di un gold standard test per diagnosticare le patologie pulpari e periapicali6, la diagnosi è stata formulata sulla base dell’anamnesi e sui segni clinici e radiologici, secondo i criteri di Abbott per la diagnosi clinica della pulpite2 e della parodontite apicale4. In particolare sono stati ricercati i seguenti sintomi: storia e caratteristiche del dolore (acuto o sordo), capacità del paziente di individuare il dente dolente, sensazione di dente estruso, e dolenzia al caldo, freddo e masticazione. L’esame è stato completato con ispezione e palpazione dell’area periapicale sospetta, percussione e ricerca di mobilità del dente sospetto, test del morso, sondaggio parodontale ed esame radiologico. I pazienti con parodontite cronica sono stati esclusi.

Il secondo esaminatore (GS), cieco sulla diagnosi, ha effettuato il nuovo test diagnostico (descritto in seguito) sulla mucosa vestibolare dell’area riferita come dolente dal paziente, oppure, nei soggetti senza dolore, sulla mucosa vestibolare del mascellare superiore destro o sinistro, su un’area comprendente le radici di cinque denti (11-15 o 21-25).

Modalità di esecuzione del test
Un batuffolo di cotone del diametro di 1-2 cm, trattenuto nei becchi di una pinzetta di College a scatto, viene imbevuto in acqua ossigenata alla concentrazione del 10,8%. Il batuffolo viene strofinato delicatamente sulla mucosa vestibolare dell’area di interesse sconfinando su quella dei due denti contigui per 1-4 minuti, facendo attenzione a non traumatizzare la mucosa. L’area di applicazione è compresa tra il fornice vestibolare e la gengiva libera, e non ha mai interessato la mucosa linguale o palatale. In tutti i casi è stata ripresa una immagine fotografica prima e 1-4 minuti dopo il trattamento.

Una nostra precedente esperienza ha dimostrato che la concentrazione al 10,8% del perossido di idrogeno è la minima efficace per produrre un risultato ottimale.

Dopo la diagnosi i pazienti sono stati trattati secondo le linee guida della European Society of Endodontology18,e sono stati monitorati clinicamente e radiologicamente a intervalli regolari per almeno sei mesi. Il test è stato ripetuto in tutti i casi un mese dopo la fine della RCT.

Metodi statistici
Abbiamo calcolato sensibilità e specificità della procedura e, assumendone una distribuzione binomiale, i limiti di confidenza al 95% di questi parametri. Sono stati calcolati anche i valori predittivi positivi e negativi: questi non sono proprietà intrinseche del test (come sensibilità e specificità) ma dipendono dalla prevalenza della condizione nella popolazione studiata. Dato che avevamo un numero eguale di soggetti affetti e di controllo, abbiamo fissato una prevalenza di parodontite apicale acuta pari al 50%. Le stime dei valori predittivi si riferiscono quindi a una condizione di massima incertezza. Noi abbiamo assunto una utilità clinica del test se la sensibilità e la specificità fossero state uguali o superiori al 90%. In base a questa assunzione 30 pazienti con parodontite e un numero uguale di controlli avrebbe fornito stime sufficientemente precise con limiti di confidenza al 95% uguali a 86-94%. Dato che il test si basa sulla presenza di catalasi nei tessuti infiammati il gruppo dei pazienti ha incluso anche 20 soggetti con gengivite e altri 6 pazienti con parodontite apicale acuta e gengivite causata da placca dentaria.

* Deviazione standard ** I numeri tra parentesi sono percentuali di colonne *** Radiotrasparenza periapicale, allargamento dello spazio dei legamenti parodontali, perdita della lamina dura attorno all’apice della radice del dente † Danno gengivale causato da spazzolamento troppo energico †† In due pazienti con pulpite reversibile non si verificò alcuno sbiancamento

Risultati

Il primo esaminatore ha diagnosticato parodontite apicale acuta primaria provocata da pulpite acuta irreversibile in 24 pazienti; parodontite periapicale acuta secondaria a RCT insoddisfacente in quattro pazienti; pulpite reversibile (diagnosi provvisoria) in due pazienti (in uno di questi la pulpite regredì dopo il restauro del dente e nell’altro, secondario a trauma dentale, progredì a parodontite apicale acuta); gengivite (indotta da placca, aftosa, da lichen ruber planus erosivo, o da spazzolamento troppo zelante) in 20 pazienti; e parodontite apicale acuta associata a gengivite indotta da placca in sei pazienti (Tabella 1). Sono stati osservati quattro tipi differenti di risposta al test (Tabella 1):

  • sbiancamento periapicale. In 28/30 pazienti con sospetta pulpite irreversibile o parodontite apicale acuta e gengiva apparentemente sana, la mucosa sovrastante l’apice radicolare di un singolo dente è diventata color bianco-neve opalescente 1-4 minuti dopo l’inizio dell’applicazione di H2O2 (Figura 1a). Spesso, ma non sempre (lo sbiancamento periapicale è stato anche osservato in un paziente con gengivite traumatica da spazzolamento incongruo, come illustrato in Figura 1b), il dente affetto era lo stesso identificato con l’esame preliminare. Questa risposta cromatica è stata sempre osservata sulla mucosa alveolare, oltre la giunzione muco gengivale, e mai oltre l’attacco della gengiva marginale. La mucosa circostante è sempre rimasta di un normale color rosa. Una completa sequenza di immagini relative a un paziente con parodontite apicale acuta è mostrata in Figura 2.
  • sbiancamento non confinato su una sede particolare. In 19/20 pazienti con diagnosi di gengivite (indotta da placca, aftosa, o con lichen planus orale erosivo) la mucosa divenne rapidamente (30 secondi – 3 minuti) bianco-neve opalescente. L’area sbiancata poteva corrispondere a diversi denti ed interessare la gengiva mucosa, aderente e libera, ed estendersi sull’intera area di evidente infiammazione (Figure 1c, 1d). La stomatite aftosa con localizzazione sulla mucosa alveolare assumeva un aspetto distintivo: un anello periferico bianco-neve ed un’area centrale escavata color bianco-avorio (Figura 1e).
  • doppio sbiancamento. In sei pazienti con parodontite apicale acuta associata a concomitante gengivite indotta da placca batterica lo sbiancamento si è verificato all’apice radicolare di un singolo dente, come descritto al punto 1 (sbiancamento periapicale). Lo sbiancamento si è anche verificato sull’intera porzione infiammata della gengiva marginale ed aderente ma non ha mai superato la giunzione muco gengivale (Figura 1f).
  • nessuno sbiancamento. Nei 30 soggetti sani di controllo lo sfregamento della mucosa vestibolare con H2O2 per 3 minuti non ha mai prodotto variazioni cromatiche. In due pazienti con pulpite reversibile il test è risultato negativo. In uno di questi la pulpite è regredita dopo il restauro del dente ed il test risultò negativo in tutti i successivi controlli. Nell’altro paziente la pulpite reversibile, secondaria a trauma dentale, evolvette a necrosi pulpare e parodontite ed il test divenne positivo tre settimane dopo.

In tutti i casi con risposta positiva al test il normale color rosa si ripresentò gradatamente dopo circa 20 minuti. Una singola applicazione è stata sempre sufficiente per identificare il dente sospetto. Non si è mai osservato alcun danno alla mucosa trattata, e il paziente non ha mai lamentato dolore o altri sintomi. Dopo la RCT i sintomi scomparvero e il test divenne negativo. Poiché nessuno dei 30 controlli manifestò lo sbiancamento, la specificità del test fu del 100% per la parodontite apicale acuta nei confronti dei controlli sani.Poiché uno con gengivite traumatica da spazzolamento ebbe una risposta falsamente positiva, la specificità del test fu del 96,7% nei confronti delle gengiviti. Lo sbiancamento periapicale si è verificato in 34/36 pazienti con pulpite irreversibile o parodontite apicale acuta (in sei di questi la parodontite era associata a gengivite) e non si è prodotto in due casi di pulpite reversibile, per cui la sensitività del test era del 94,4% per la parodontite nei confronti dei controlli sani e del 100% nei confronti delle gengiviti (Tabella 2).

Discussione

Nessuno dei test attuali per le pulpiti e parodontiti usato da solo è in grado di produrre una diagnosi clinica definitiva8. La semplice applicazione di un batuffolo di cotone imbevuto di H2O2 sulla mucosa vestibolare corrispondente e circostante la zona dolente o sospetta può nella maggior parte dei casi essere di aiuto nel risolvere i dubbi che possono talvolta rimanere dopo la batteria di test convenzionali, identificando il dente affetto con un inconfondibile colore bianco della mucosa vestibolare periapicale. Tuttavia lo sbiancamento si è verificato in tutte le condizioni che causano un aumento della concentrazione della catalasi per cui si è manifestato anche in varie forme di gengivite. In questi casi tuttavia lo sbiancamento differisce da quello prodotto dalla parodontite: esso è spesso localizzato sulla gengiva aderente o libera, può estendersi sul territorio di diversi denti, e assumere un aspetto distintivo nella stomatite aftosa. In quest’ultima condizione si evidenzia un marcato cercine periferico bianco-neve, con una meno evidente colorazione bianco-avorio nella regione centrale dovuta probabilmente ad una ridotta concentrazione di catalasi (Figura 1 E).

Questo studio dimostra che la specificità e la sensitività di questo test sono elevate. Il test è risultato negativo in due casi di pulpite reversibile: è probabile che nella pulpite reversibile gli enzimi antiossidanti siano ancora confinati nella polpa e camera radicolare dove non possono essere raggiunti dalla soluzione di H2O2. Lo sbiancamento si verifica più rapidamente nelle gengiviti che nelle parodontiti, poiché nelle prime gli enzimi sono presenti più superficialmente. In osservazioni preliminari abbiamo osservato che persino soluzioni di H2O2 alla concentrazione del 3% erano in grado di produrre lo sbiancamento entro 3 minuti nelle gengiviti. Questo test è il primo, nella terapia odontoiatrica, a sfruttare il fatto che i tessuti infiammati contengono elevati livelli di ROS e conseguentemente aumentate concentrazioni di enzimi antiossidanti. La soluzione acquosa di H2O2 è poco costosa, è facile da utilizzare, non ha controindicazioni, non provoca disturbi, e dà rapidamente una risposta positiva o negativa (massimo 4 minuti) oggettiva in quanto non dipende da quanto riferisce il paziente. Il risultato del test può essere difficile da interpretare in alcuni casi di gengivite concomitante a parodontite apicale acuta, poiché lo sbiancamento può localizzarsi sulla gengiva libera, aderente, e mucosa alveolare di diversi denti mascherando il dente affetto da parodontite. Una singola applicazione di H2O2al 10,8% per 4 minuti non danneggia la mucosa gengivale, anche se può irritarla a concentrazioni e tempi di esposizione differenti19: ulcerazioni orali sono state riportate dopo ripetute applicazioni (quattro o cinque applicazioni al giorno per uno o due minuti) di H2O2alla bassa concentrazione del 3% o prolungato contatto della stessa (30 minuti), oppure per singola esposizione di soluzione al 30%.

Noi non abbiamo mai osservato irritazioni o ulcerazioni della mucosa orale e gengivale, tuttavia non è consigliabile ripetere il test prima che siano trascorse oltre 48 ore: in esperienze preliminari il test fu ripetuto dopo 24 o 48 ore e in 3 casi con diagnosi provvisoria di pulpite reversibile si verificò una marcata disepitelizzazione alla seconda applicazione che guarì in una settimana. Due meccanismi sono probabilmente responsabili della disepitelizzazione della mucosa orale indotta da H2O220: se H2O2 viene usata ad alte concentrazioni il radicale idrossile e altri radicali fortemente ossidanti generati da H2O2possono causare perossidazione lipidica e distruzione della membrana cellulare con conseguente necrosi; se basse concentrazioni di H2O2sono applicate ripetutamente l’attivazione delle caspasi (una famiglia di proteasi responsabili della modulazione della risposta infiammatoria) possono avviare la macchina apoptotica che porta a morte cellulare.

Conclusioni

 

Il test basato sull’H2O2sembra essere un affidabile strumento per diagnosticare la parodontite apicale acuta e le gengiviti. Una singola applicazione di H2O2 è sufficiente a rilevare la presenza di catalasi, e quindi la presenza di ROS presenti in tutti gli stati infiammatori acuti. Il test è particolarmente utile per identificare un dente affetto da parodontite quando è adiacente a denti con precedenti restauri. In nessuno dei casi trattati si sono osservati danno gengivale o altri effetti collaterali. 

Ringraziamenti
L’autore ringrazia il dottor Giulio Scigliano per l’esecuzione del test e la documentazione fotografica e il dott. Massimo Musicco per i consigli sulla parte statistica. L’autore dichiara che non sussistono conflitti di interesse e che non vi è stato alcun finanziamento per la realizzazione di questo studio. Dichiara inoltre che lo studio è stato condotto secondo gli standard etici della dichiarazione di Helsinki del 2008. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione nello studio.

A new diagnostic test for acute apical parodontitis

Summary
Objectives. Acute apical parodontitis is diagnosed by history, pain, examination, and radiographs, but is sometimes difficult to distinguish from nonodontogenic orofacial pain; no single test reliably identifies the affected tooth. A new method of diagnosing parodontitis is described, based on increased levels of antioxidant enzymes in inflamed pariodontal tissue.
Subjects and methods. Eighty-six volunteers, 56 with odontogenic pain, 30 healthy, were studied after giving informed consent. An examiner diagnosed (clinically): reversible pulpitis or irreversible pulpitis with acute apical parodontitis in 30, gingivitis in 20 and acute apical parodontitis with concomitant plaque-induced gingivitis in six. Another examiner performed the test: gently rubbing a cotton swab dipped in H2O2 (10.8%) on the alveolar mucosa around the suspected tooth, taking photographs before and after rubbing.
Results. In all cases, except 2 with reversible pulpitis, the tooth affected by acute apical parodontitis was identified by a colour change – pink to white – of the alveolar mucosa at the root apex (never around unaffected teeth) within 1-4 minutes. Whitening also occurred in all patients with gingivitis, but with a different appearance. Whitening never occurred in healthy subjects.
Conclusions. We describe a simple test, involving a single application of H2O2, potentially useful to dentists to diagnose acute apical parodontitis and to identify the affected tooth.

Bibliografia
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