Viene descritto un metodo di semplice esecuzione, basato sull’aumentata concentrazione degli enzimi antiossidanti nel tessuto parodontale infiammato, utile per diagnosticare la parodontite apicale acuta e identificare il dente affetto.
Giuseppe A. Scigliano
Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, libero professionista, Milano
Riassunto
Obiettivo. La diagnosi di parodontite apicale acuta si basa sulla storia clinica, la presenza di dolore, l’esame obiettivo e le immagini radiologiche, ma è talvolta difficile da distinguere dal dolore orofacciale non odontogeno e nessun test preso singolarmente è in grado di identificare con sicurezza il dente affetto. Viene qui descritto un nuovo metodo per diagnosticare la parodontite, basato sull’aumentata concentrazione degli enzimi antiossidanti nel tessuto parodontale infiammato.
Materiali e metodi. Sono stati studiati 86 volontari, 56 con dolore odontogeno e 30 sani, dopo aver ottenuto il consenso informato. Un esaminatore ha diagnosticato clinicamente: pulpite reversibile o irreversibile con parodontite apicale acuta in 30 soggetti, gengivite in 20, e parodontite apicale acuta con concomitante gengivite indotta da placca in 6 casi. Un secondo esaminatore ha effettuato il test strofinando un batuffolo di cotone imbevuto di periossido di idrogeno al 10.8% sulla mucosa alveolare corrispondente al dente sospetto, e scattando una fotografia prima e dopo l’applicazione di H2O2.
Risultati. In tutti i casi, fatta eccezione per due con pulpite reversibile, il dente affetto da parodontite apicale acuta è stato identificato da un cambiamento di colore – da rosa a bianco – della mucosa alveolare all’apice radicolare entro 1-4 minuti. Lo sbiancamento si è verificato anche in tutti i pazienti con gengivite, ma con un aspetto differente, e non si è mai verificato nei soggetti sani.
Conclusioni. Viene descritto un test di semplice esecuzione, basato sull’applicazione di perossido di idrogeno, utile per diagnosticare la parodontite apicale acuta e di identificare il dente affetto.
La parodontite apicale acuta è l’infiammazione del parodonto che può verificarsi in conseguenza di infiammazione della polpa dentaria, ed è distinta dalla parodontite indotta da placca1. La pulpite è l’infiammazione della polpa dentaria risultante da carie non trattata, traumi o trattamenti odontoiatrici conservativi complessi. Secondo la classificazione di Abbott e Yu, la pulpite può essere reversibile o irreversibile, acuta o cronica2. In assenza di terapia canalare (RCT), la pulpite irreversibile evolve in necrosi pulpare e i batteri possono migrare attraverso il forame apicale, estendendo l’infiammazione ai tessuti parodontali e provocando una parodontite apicale acuta primaria3. Meno frequentemente la parodontite apicale acuta è causata da traumi occlusali o altri traumi che danneggiano direttamente il legamento parodontale4. La parodontite apicale acuta può evolvere ad ascesso apicale, formare una cisti, oppure cronicizzare potendo riacutizzarsi in ogni momento in seguito a RCT inadeguata (parodontite apicale acuta secondaria)4.
Poiché la parodontite apicale acuta è spesso la conseguenza di una pulpite irreversibile, i segni e i sintomi delle due condizioni spesso si sovrappongono e variano con l’evoluzione della malattia per cui la diagnosi deve considerarle entrambe4.
Talvolta può risultare difficile distinguere la pulpite irreversibile e la parodontite apicale acuta solo sulla base dei segni clinico-radiologici e delle caratteristiche del dolore5. Il dolore è il sintomo principale e può essere localizzato sul dente affetto, ma frequentemente si irradia sull’osso circostante, zone del viso, e a volte al collo e all’orecchio, e in questi casi può essere confuso col dolore orofacciale non odontogeno. Il dolore acuto è solitamente provocato dalla pulpite, e il dolore sordo dalla parodontite6. Altre caratteristiche del dolore (intermittente, spontaneo, provocato, irradiato, localizzato, diffuso) non correlano significativamente con le diagnosi endodontiche6. Nel dente affetto possono essere presenti estesi restauri e carie. Nella parodontite apicale acuta primaria4 e nella pulpite irreversibile7 lo spazio del legamento parodontale e la lamina dura appaiono spesso normali all’esame radiologico; perdita di lamina dura e radiotrasparenza intorno all’apice del dente implicato sono invece frequentemente presenti nella parodontite apicale acuta secondaria4. I test termici si sono dimostrati utili per la diagnosi di pulpite irreversibile, mentre la dolenzia alla palpazione dell’area periradicolare e la percussione (intensa risposta dolorifica) sono utili per identificare la parodontite apicale acuta6.
Tuttavia la percussione può a volte evocare dolore anche sui denti vicini a quello affetto, e la risposta ai test termici può variare in funzione della soglia individuale del dolore, per cui in assenza di alterazioni radiologiche può risultare difficile individuare il dente affetto. Tali difficoltà diagnostiche possono causare errori nella diagnosi o ritardare l’inizio del trattamento finché il quadro diventa più esplicito8.
In questo articolo viene descritto un nuovo test topico per diagnosticare e localizzare in modo oggettivo la parodontite apicale acuta, basato sulla reazione infiammatoria mediata dai radicali liberi nei tessuti infiammati, che è indipendente dalle risposte soggettive del paziente ai test attualmente in uso.
Razionale
Il normale metabolismo aerobico genera specie reattive dell’ossigeno (ROS), tra le quali l’anione superossido (O2–°) e il perossido di idrogeno (H2O2), e la produzione di ROS aumenta come conseguenza diretta di tutti I processi infiammatori, inclusi quelli non batterici9,10. I leucociti polimorfonucleati e i fagociti attivati producono ROS11 che svolgono la funzione di distruggere la membrana batterica tramite la perossidazione lipidica12, ma sono probabilmente anche responsabili della distruzione tissutale nelle malattie della polpa e del parodonto13,3. Le cellule danneggiate rilasciano acido arachidonico dalle membrane cellulari, che viene metabolizzato a prostaglandine e prostacicline. Questi ultimi agenti, insieme alla bradichinina e ad altri mediatori dell’infiammazione, stimolano i recettori dolorifici e producono il dolore tipico delle parodontiti e delle pulpiti14. Le superossidodismutasi sono antiossidanti che nei tessuti infiammati catalizzano la scissione dell’anione superossido in ossigeno e perossido di idrogeno (2O2–°+2H+ → O2+H2O2). La catalasi, anch’essa con funzione antiossidante, è presente in considerevole quantità nei tessuti infiammati e degrada la molecola del perossido di idrogeno in ossigeno e acqua (2H2O2 → 2H2O + O2).
Nella parodontite apicale acuta l’intera area periapicale (la matrice interstiziale della sottomucosa, la lamina del periostio, l’osso alveolare, il legamento parodontale, il cemento cellulare, e la cavità endodontica) è caratterizzata dalla presenza di ROS, superossidodismutasi e catalasi13,15,16. Il metodo rapido per diagnosticare la parodontite da noi presentato si basa sulla presenza di aumentati livelli di catalasi nei tessuti infiammati. Il perossido di idrogeno, applicato sulla mucosa vestibolare corrispondente al dente con sospetta parodontite apicale acuta, penetra nel tessuto infiammato e reagisce con la catalasi presente in grande quantità, causando un transitorio accumulo di ossigeno libero (e acqua) con conseguente sbiancamento gengivale confinato all’area corrispondente al dente malato.
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto su soggetti che si sono presentati nello studio odontoiatrico dell’autore tra il 2 ottobre 2016 e il 30 aprile 2018. Sono stati arruolati 86 volontari adulti dopo aver ottenuto il consenso informato: 56 di questi si sono presentati consecutivamente per dolore odontogenico, e 30 sono stati reclutati come controlli tra i familiari dei pazienti. I pazienti pediatrici sono stati esclusi, cosi come i portatori di protesi rimovibili (per evitare casi di infiammazione gengivale causata da trauma) e quelli affetti da malattie sistemiche capaci di provocare malattie parodontali17.
I controlli dovevano essere asintomatici, non dovevano aver ricevuto trattamenti odontoiatrici nei sei mesi precedenti, e non aver mai avuto trattamenti sui denti 11-15 o 21-25, ovvero l’area sulla quale sarebbe stato effettuato il test. Sono stati esclusi potenziali controlli con segni clinici di infiammazione gengivale (arrossamento, sanguinamento, edema) o con perdita di attacco parodontale. Sui controlli un primo esaminatore (GAS) ha verificato lo stato della polpa e dei tessuti parodontali utilizzando sui denti 11-15 oppure 21-25 l’usuale batteria di test per la diagnosi di pulpite e parodontite6: lo stimolo freddo non provocò dolore in alcuno, se non lieve e di breve durata; il calore, la percussione, la palpazione e i test del morso non provocarono dolore. L’esame radiologico non è stato effettuato per motivi etici, data l’assenza di sintomi. Nei pazienti con dolore odontogeno, in mancanza di un gold standard test per diagnosticare le patologie pulpari e periapicali6, la diagnosi è stata formulata sulla base dell’anamnesi e sui segni clinici e radiologici, secondo i criteri di Abbott per la diagnosi clinica della pulpite2 e della parodontite apicale4. In particolare sono stati ricercati i seguenti sintomi: storia e caratteristiche del dolore (acuto o sordo), capacità del paziente di individuare il dente dolente, sensazione di dente estruso, e dolenzia al caldo, freddo e masticazione. L’esame è stato completato con ispezione e palpazione dell’area periapicale sospetta, percussione e ricerca di mobilità del dente sospetto, test del morso, sondaggio parodontale ed esame radiologico. I pazienti con parodontite cronica sono stati esclusi.
Il secondo esaminatore (GS), cieco sulla diagnosi, ha effettuato il nuovo test diagnostico (descritto in seguito) sulla mucosa vestibolare dell’area riferita come dolente dal paziente, oppure, nei soggetti senza dolore, sulla mucosa vestibolare del mascellare superiore destro o sinistro, su un’area comprendente le radici di cinque denti (11-15 o 21-25).
Modalità di esecuzione del test
Un batuffolo di cotone del diametro di 1-2 cm, trattenuto nei becchi di una pinzetta di College a scatto, viene imbevuto in acqua ossigenata alla concentrazione del 10,8%. Il batuffolo viene strofinato delicatamente sulla mucosa vestibolare dell’area di interesse sconfinando su quella dei due denti contigui per 1-4 minuti, facendo attenzione a non traumatizzare la mucosa. L’area di applicazione è compresa tra il fornice vestibolare e la gengiva libera, e non ha mai interessato la mucosa linguale o palatale. In tutti i casi è stata ripresa una immagine fotografica prima e 1-4 minuti dopo il trattamento.
Una nostra precedente esperienza ha dimostrato che la concentrazione al 10,8% del perossido di idrogeno è la minima efficace per produrre un risultato ottimale.
Dopo la diagnosi i pazienti sono stati trattati secondo le linee guida della European Society of Endodontology18,e sono stati monitorati clinicamente e radiologicamente a intervalli regolari per almeno sei mesi. Il test è stato ripetuto in tutti i casi un mese dopo la fine della RCT.
Metodi statistici
Abbiamo calcolato sensibilità e specificità della procedura e, assumendone una distribuzione binomiale, i limiti di confidenza al 95% di questi parametri. Sono stati calcolati anche i valori predittivi positivi e negativi: questi non sono proprietà intrinseche del test (come sensibilità e specificità) ma dipendono dalla prevalenza della condizione nella popolazione studiata. Dato che avevamo un numero eguale di soggetti affetti e di controllo, abbiamo fissato una prevalenza di parodontite apicale acuta pari al 50%. Le stime dei valori predittivi si riferiscono quindi a una condizione di massima incertezza. Noi abbiamo assunto una utilità clinica del test se la sensibilità e la specificità fossero state uguali o superiori al 90%. In base a questa assunzione 30 pazienti con parodontite e un numero uguale di controlli avrebbe fornito stime sufficientemente precise con limiti di confidenza al 95% uguali a 86-94%. Dato che il test si basa sulla presenza di catalasi nei tessuti infiammati il gruppo dei pazienti ha incluso anche 20 soggetti con gengivite e altri 6 pazienti con parodontite apicale acuta e gengivite causata da placca dentaria.
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