Lesione endo-parodontale complicata da una perforazione da stripping. Case report

Con lunghezze di lavoro rispettivamente di 19,0, 19,5 e 20,0 mm nei canali radicolari MB, ML e D, la preparazione iniziale è stata effettuata con un file 20/0,06. L’ipoclorito di sodio è stato attivato con ultrasuoni per 15 minuti, quindi i canali radicolari sono stati riempiti con pasta di idrossido di calcio e chiusi con cemento vetro-ionomerico.

La seconda seduta si è svolta dopo 9 giorni. La mobilità del dente si era già ridotta notevolmente. La preparazione dei canali radicolari è stata proseguita con file di dimensioni maggiori, 30/0,06 nella radice mesiale e 40/0,06 nella radice distale.
Nonostante lo sforzo per mantenersi all’esterno, sul lato sicuro della radice, non è stato possibile evitare la perforazione da stripping sulla parete distale del canale mesio-linguale, come risultato della preparazione del canale radicolare. La paziente è stata informata della situazione e della prognosi e ha accettato di continuare la procedura.

I canali radicolari sono stati riempiti con una tecnica di condensazione verticale a caldo (Beefill, VDW, Germania) e sigillante a base di resina epossidica (AH 26, Dentsply, Germania). Nel canale mesio-linguale l’otturazione con guttaperca è stata terminata circa 1 mm sotto la perforazione da stripping. Dopo aver asportato il sigillante dalle pareti canalari, il resto dello spazio radicolare è stato riempito con cemento MTA (ProRoot, Tulsa Dental, USA). L’eccesso di MTA è stato spinto nello spazio inter-radicolare. Una pallina di cotone inumidito è stata posizionata sopra l’MTA e la cavità di accesso è stata chiusa con cemento vetro-ionomerico provvisorio. Il restauro definitivo concordato sarebbe stato un overlay indiretto in resina composita.

Dopo due settimane, il cemento provvisorio è stato rimosso, è stata controllata l’integrità dell’MTA (Figure 3, 4) ed è stato completato il trattamento adesivo post-endodontico. Grande cura è stata dedicata alla pulizia meccanica dell’infrazione. Si è ritenuto che la sostituzione dei detriti con un legante composito (almeno in parte) avrebbe migliorato la sigillatura del sistema dei canali radicolari e contribuito a stabilizzare i frammenti. È stato utilizzato un sistema adesivo etch-and-rinse semplificato (EnaBond, Micerium, Italia) in 2 strati, seguito da uno strato di resina trasparente (EnaSeal, Micerium. Italia). Gli ingressi dei canali sono stati riempiti con composito a doppia polimerizzazione ad alto riempimento fino al livello della preparazione overlay conservativa.

L’overlay è stato realizzato in un composito di resina ibrida (Enamel HFO, Micerium, Italia). Il dente è stato isolato con una diga in gomma. Dopo il controllo dell’adattamento, sia il dente sia l’overlay sono stati sabbiati con allumina e cementati con composito ibrido caldo (Enamel HFO) sulla superficie preparata adesivamente, con la stessa procedura usata per le ricostruzioni post-endo. La fotopolimerizzazione finale è stata applicata per 2 minuti da ogni lato su gel di glicerina

Tra dicembre 2012 e novembre 2013 sono stati posizionati 6 restauri diretti e 6 indiretti per completare la fase iniziale. Successivamente la paziente si è presentata con cadenza semestrale per l’igiene dentale. Fino a novembre 2018, 4 restauri hanno dovuto essere corretti o sostituiti a causa del bruxismo. Le immagini del 2^° e 4^° quadrante durante la preparazione mostrano crepe nei molari

A distanza di 2 anni dal trattamento era visibile la guarigione completa della traslucenza intorno alla radice del dente 37 (Figura 8). L’eccesso di MTA è ancora presente dopo 6 anni (Figura 9).

Discussione

Il problema dello spessore irregolare della dentina nelle radici curve dei molari, generalmente noto come zona di sicurezza e di pericolo è stato descritto in letteratura^5-10. In questo caso particolare, lo spessore della dentina della radice mesiale presenta questa caratteristica in modo molto accentuato. Generalmente si raccomanda di effettuare un preflaring più marcato sul lato sicuro, per accedere al canale più mesialmente, oppure una preparazione molto conservativa e senza trasporto del canale. Al momento del trattamento, gli autori di questo articolo utilizzavano prevalentemente il sistema Mtwo (VDW, Germania) di strumenti rotanti in NiTi per lo sbrigliamento meccanico. Questo particolare sistema presenta 3 caratteristiche che sarebbero state controindicate in questo caso.

1. La conicità degli strumenti per i file 25 e 30 rimane al di sopra del 5% in tutta la gamma di lame da 16 mm. Sarebbe più che utile mantenere una conicità inferiore al 4% o un’area di superficie attiva più corta.
   
2. Il sistema Mtwo appartiene alla categoria con lame attive che tagliano la dentina in modo estremamente efficace e tendono a trasportare il lume del canale nelle curve a gomito della radice.
3. Gli strumenti Mtwo sono realizzati in lega di NiTi superelastico in fase austenitica a temperatura corporea. Nel caso considerato sarebbe stato opportuno usare strumenti trattati a caldo con maggiore espressione della fase martensitica
   Oggi, per il caso considerato gli autori sceglierebbero uno strumento passivo, in acciaio martensitico con una conicità del 4%, ad esempio, HyFlex CM (Coltene, Svizzera) o XP shaper/finisher (FKG, Svizzera). Viene visualizzato l’esempio di tale trattamento (Figure 10,11).

Anche la corretta manipolazione dello strumento può limitare l’asportazione della dentina nella zona di pericolo della radice^8,11. Dopo aver impostato un corretto glide path, determinato la lunghezza di lavoro e misurato la conicità apicale, la preparazione deve essere effettuata attivamente, riducendo il numero di file utilizzati e risciacquando frequentemente per mantenere molto basso il numero di giri dei file utilizzati. Con tale preparazione, anche il protocollo di risciacquo/attivazione e compattazione deve essere adattato di conseguenza.
Il processo decisionale in odontoiatria è un percorso definito dalla condizione, dall’evidenza, dall’esperienza del dentista e, non da ultimo, dalla gestione del rischio. Tendiamo a preferire trattamenti con prognosi eccellente e a basso rischio. E valutare correttamente i rischi è una questione di esperienza. Nel caso presentato, la valutazione dei rischi non ha tenuto conto di tutte le variabili. In particolare, è stata chiaramente sottovalutata la combinazione di zona di pericolo, radice con curva a gomito e strumenti ad alta conicità. Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica sono ben descritte in letteratura ^12,13 e la guarigione di questo tipo di difetto ha una prognosi eccellente. Sarebbe stato chiaramente un errore trattare questo caso mediante estrazione e impianto, a meno che non fosse stata presente una frattura verticale completa. Tuttavia, anche in tal caso, l’endodonzia pre-impianto può ricreare in modo predicibile l’osso alveolare difettoso, con costi ancora più bassi rispetto alla procedura di aumento. È necessario escludere il dente dall’occlusione per assicurare la stabilizzazione della frattura. Dopo la rigenerazione ossea, può essere eseguita un’estrazione accurata seguita da un inserimento dell’impianto.

Conclusioni

Le lesioni endo-parodontali di origine endodontica hanno una prognosi eccellente quando viene formulata la diagnosi corretta. La selezione dei file e della tecnica di strumentazione dei denti con radici curve rimane comunque una sfida per il clinico.

Endo-perio lesion complicated by strip perforation. Case report

Summary
In this case report, authors treatment of an endo-perio lesion molar, in which incorrect file selection caused perforation and thus need of another treatment. 6 year follow up shows favourable healing the lesion. Correct file and preparation method is proposed.