Faccette dirette in composito

Faccette dirette in composito come prevenzione della discolorazione dopo lo sbiancamento di denti non vitali Case report

Le opzioni terapeutiche per i denti trattati endodonticamente sono diverse1. Nel caso di un danno minimo alla struttura dentale, o in assenza di discolorazione, la procedura d’elezione è il restauro in resina composita2. Un’altra soluzione può essere la realizzazione di faccette in porcellana3-7, il che, nonostante la natura conservativa, implica una riduzione dello smalto sano. In caso di danno significativo alla struttura dentale e in presenza di discolorazione può essere indicato l’impiego di un perno con corona ceramica. 

Il dentista deve essere sempre aggiornato sui progressi più recenti nella scienza dei materiali dentali. Tale progresso ha consentito lo sviluppo di tecniche minimamente invasive, che evitano o riducono significativamente la preparazione dei tessuti duri del dente. Di conseguenza il dovere del dentista moderno è quello di optare per tecniche minimamente invasive, soprattutto nei pazienti adolescenti e giovani. Dobbiamo considerare che la ricostruzione del dente non è permanente e che prima o poi probabilmente sarà necessario un nuovo trattamento. La preparazione della corona in un paziente giovane indubbiamente accelera la fine del “ciclo vitale” del dente.

Prima della ricostruzione di un dente anteriore trattato endodonticamente è sempre opportuno considerare la tecnica di sbiancamento “walking bleach”2. Se il piano di trattamento include una corona protesica, lo scopo dello sbiancamento interno è il miglioramento del colore attorno all’area cervicale e alla porzione coronale della radice; questi dettagli determinano l’estetica finale nell’area gengivale. Anche una faccetta in porcellana o una corona in ceramica realizzate alla perfezione sembreranno innaturali se inserite in una gengiva dall’aspetto grigiastro a causa di una radice discolorata. La tecnica “walking bleach” è quindi la procedura d’elezione in caso di denti discolorati.

Case report

Nell’inverno 2012, una paziente di 36 anni con discreta igiene orale era stata inviata alla clinica dentale privata a causa di un’estesa discolorazione del dente 21 (Figure 1-4) che la preoccupava molto e con la richiesta di migliorare il sorriso mediante una corona estetica o una faccetta in porcellana.

L’anamnesi medica della paziente non presentava dati rilevanti. L’anamnesi dentale non indicava problemi parodontali, biomeccanici né funzionali. Dal colloquio con la paziente si evinceva che la donna era stata sottoposta a trattamento endodontico circa 16 anni prima e che dopo pochi anni da questa procedura era comparsa una graduale discolorazione.

Alla paziente veniva proposto il seguente piano di trattamento:

  • fase 1: ritrattamento endodontico del dente 21 (il canale radicolare era stato otturato con pasta, non con guttaperca), inserimento di un perno in fibra e sostituzione dell’otturazione in composito esistente. Poiché la discolorazione era estesa, la fase 2 avrebbe dovuto essere valutata a seconda del risultato della terapia di sbiancamento per denti non vitali.
  • Fase 2: copertura dei denti con faccette dirette in composito. Nel caso di una faccetta in porcellana o di una corona in ceramica integrale, potrebbe presentarsi un problema tecnico, perché la realizzazione di un restauro estetico singolo indiretto spesso rappresenta una sorta di “mission impossible” dispendiosa in termini di tempo, sia per il laboratorio, sia per lo studio dentistico.

Dopo l’isolamento con la diga in gomma, è stato effettuato l’accesso al canale radicolare. Le masse del vecchio materiale di otturazione in pasta sono state interamente rimosse e, dopo la sagomatura e la finitura con lime rotanti Protaper (DentSply, USA) e l’irrigazione con NaOCl al 5,25% ed EDTA al 18%, i canali radicolari sono stati riempiti con la tecnica dell’onda continua utilizzando System B (SybronEndo, Orange, Calif.) e Obtura (Obtura Spartan, Earth City, Mo).
Un’attenzione particolare è stata dedicata alla rimozione di tutti i residui di polpa e dei vecchi materiali di cemento dalla camera pulpare (soprattutto dai corni pulpari). Si raccomanda di eseguire questa procedura con un ingrandimento di oltre cinque volte. Nel caso considerato è stato utilizzato un microscopio (OPMI Pico, Zeiss, Germania) per evitare di rimuovere ulteriore tessuto duro dentale (Figura 5).

5. Radiografia prima (sinistra) e dopo (destra) il ritrattamento endodontico.

La barriera è stata creata a forma semilunare con un cemento vetroionomerico per proteggere i legamenti parodontali dalla diffusione dell’agente sbiancante e agevolare al tempo stesso la diffusione verso la parete labiale discolorata del dente. L’agente sbiancante è stato preparato in situ con sodio perborato tetraidrato miscelato con perossido di idrogeno al 3%, ottenendo una pasta di consistenza simile a “neve bagnata”8-10. L’agente sbiancante è stato applicato nella camera pulpare con uno strumento a spatola sottilissimo (LM-Arte Applica, Finlandia) e condensato con un batuffolo di cotone inumidito (Figura 6).

6. Miscela di perborato di sodio tetraidrato e di perossido di idrogeno al 3%, applicata nella camera pulpare del dente 21.

Come materiale provvisorio è stato utilizzato un cemento vetroionomerico. La paziente è stata informata del rischio aumentato di fratture, che possono verificarsi tra le sedute di sbiancamento; le è stato inoltre raccomandato di masticare con cautela evitando di addentare cibi duri. L’agente sbiancante è stato sostituito a distanza di 7 e 14 giorni dalla prima seduta. Tre applicazioni di sodio perborato hanno prodotto un miglioramento soddisfacente del colore.
Poiché per ottenere una resistenza adesiva affidabile dei tessuti duri dentali sbiancati sono necessarie due settimane11,12, in questo periodo il colore del dente sbiancato è stato stabilizzato e nella camera pulpare è stata applicata una medicazione a base di idrossido di calcio per neutralizzare il pH basso che può formarsi sulla porzione cervicale della radice dopo l’applicazione intra-coronale degli agenti sbiancanti.

La seduta per la ricostruzione del dente è stata fissata a distanza di due settimane dal completamento della procedura di sbiancamento. Nonostante lo sbiancamento interno avesse prodotto un buon risultato (Figura 7), era presente una lieve differenza cromatica e la paziente temeva che la discolorazione potesse ripresentarsi. Per questo motivo e per migliorare la forma compromessa del dente è stata pianificata l’applicazione di una faccetta diretta in resina composita.

7. Situazione dopo lo sbiancamento interno dell’incisivo centrale mascellare sinistro.

Dopo la rimozione della vecchia otturazione, del cemento vetroionomerico provvisorio e della barriera, si è proceduto alla preparazione canalare per l’inserimento di un perno in fibra. È stata evitata l’ulteriore riduzione del tessuto duro dentale; procedendo con cautela è stata asportata unicamente la guttaperca con strumenti Gates e sotto ingrandimento al microscopio.
Dopo l’adattamento del perno in fibra, la dentina è stata detersa con 27 μm di ossido di alluminio, mordenzata con acido fosforico, irrigata con acqua distillata e asciugata delicatamente con punte di carta. Quindi l’agente adesivo (EnaBond, Micerium, Italia), miscelato con il catalizzatore chimico (EnaCat, Micerium, Italia), è stato applicato in due strati sulla dentina e asciugato delicatamente con un soffio d’aria.

Un primo strato di composito dentina ad alta luminosità (UD1, Enamel Plus, Micerium, Italia) è stato applicato palatalmente verso la parete labiale del dente. Quindi il perno in fibra (EnaPost, Micerium, Italia) con effetto opalescente è stato cementato nel canale con cemento composito (EnaCem, Micerium, Italia) e la ricostruzione in composito è stata realizzata mediante l’indice in silicone precedentemente preparato sulla base del mock-up (Figure 8, 9).
È stata quindi eseguita la preparazione minimamente invasiva (0,6-0,7 mm) (Figura 10) sotto il controllo della guida in silicone, al fine di ottenere lo spazio sufficiente per il composito che avrebbe conferito un colore più chiaro al restauro.

Dopo la riduzione del dente, le creste marginali prossimali sono state modellate meticolosamente con smalto composito (UE 2, Enamel Plus, Micerium) e contornate utilizzando una matrice per anteriori in modo da creare una curvatura ottimale (Blue View Varistrip, Garisson). Con lo strato di dentina (A2, Enamel Plus, Micerium) sono stati quindi realizzati tre mammelloni (Figura 11) che sono stati controllati prima della polimerizzazione al fine di ottenere lo spazio sufficiente per lo strato esterno finale (smalto). Dopo la polimerizzazione è stato aggiunto un bianco intensivo (IWS, Enamel Plus) (Figura 12) per imitare le lesioni white spot presenti sull’incisivo centrale mascellare destro.
Il composito di valore medio (UE2, Enamel Plus) è stato utilizzato come strato esterno quindi sono state eseguite la polimerizzazione, la sagomatura finale, la finitura e la lucidatura. A tale scopo sono stati utilizzati una punta in gomma (Shiny13, Micerium) e uno spazzolino di capra con 3 µm (Shiny A) e 1 µm (Shiny B) di pasta diamantata.

Come visibile nelle foto finali, il risultato del trattamento con sbiancamento interno e faccette dirette in composito può essere giudicato soddisfacente (Figure 12-13). Inoltre, alla visita di follow-up a 12 mesi non era rilevabile alcuna discolorazione rispetto alla situazione immediatamente successiva al trattamento (Figure 14, 15).

14. Dopo il trattamento: foto del sorriso della paziente.

Discussione

Lo sbiancamento interno è ben documentato in letteratura8. Il perborato di sodio rimane il materiale d’elezione per questa procedura9,10 che può dare risultati positivi anche in caso di denti trattati endodonticamente e discolorati da molti anni. Tuttavia è necessaria un’accurata valutazione del dente e dei tessuti circostanti perché il successo dello sbiancamento dipende dall’identificazione dell’eziologia, dalla diagnosi corretta e dalla perfetta esecuzione della tecnica9,10.

Il successo della procedura è legato, inoltre, alle condizioni di salute dei tessuti parodontali, alla corretta otturazione del canale e soprattutto al perfetto posizionamento della barriera (cemento vetroionomerico o fosfatico) per prevenire l’infiltrazione dell’agente sbiancante nei tessuti periapicali10. Il metodo attualmente più usato è la tecnica “walking bleach”. Il termine si riferisce al trattamento di sbiancamento effettuato in più sedute nello studio dentistico e introdotto da Nutting e Poe13 nel 1963. La procedura è stata successivamente modificata eliminando l’uso della soluzione acquosa di H2O2 al 30% e rendendo la tecnica sicura e molto popolare11,14. La polvere di perborato di sodio miscelata ad acqua con una consistenza spessa simile a “neve bagnata” viene applicata, in genere, in due trattamenti.

15. Fotografia in occasione della visita di follow-up a 12 mesi.

Nel caso considerato, a causa delle elevate esigenze estetiche della paziente e al possibile rischio di una nuova discolorazione14,15, oltre allo sbiancamento interno è stata applicata una faccetta diretta in composito con una procedura minimamente invasiva. Un procedimento alternativo, come una faccetta in porcellana, offre una modalità di trattamento prevedibile e con risultati positivi garantendo la massima preservazione del dente sano16. Tuttavia in caso di una faccetta indiretta o di una corona, in genere è necessaria la riduzione simmetrica dei due incisivi centrali al fine di ottenere lo stesso risultato estetico per entrambi i denti. Nel caso descritto è stata scelta l’opzione di trattamento meno invasiva con un restauro singolo in composito: in questo modo il dente è risultato protetto da una nuova discolorazione.

Conclusioni

1. Lo sbiancamento di un dente discolorato trattato endodonticamente utilizzando perborato di sodio tetraidrato rappresenta l’opzione principale in un piano di trattamento estetico.

2. Il rischio di una nuova discolorazione dopo lo sbiancamento interno deve essere discusso dettagliatamente con il paziente prima di iniziare il trattamento.

3. In caso di discolorazione asimmetrica, di un singolo dente, la faccetta diretta in resina composita rappresenta il metodo di trattamento più conservativo e dovrebbe essere preferita alle faccette o corone in porcellana.

4. L’impiego di faccette in composito per il restauro dopo lo sbiancamento interno di un singolo dente discolorato può costituire una protezione contro il ripetersi della discolorazione.

Corrispondenza
Maciej Zarow

 

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