Utilizzo di impianti in ceramica one-piece nella pratica clinica quotidiana. Case report

articolo scritto da  e  e pubblicato sulla rivista specialistica il dentista moderno

fig. 23
Gli impianti in zirconia possono risultare utili in quei pazienti che hanno una allergia al titanio o che richiedono soluzioni protesiche 100% metal free.
Grazie alla soluzione one-piece, il sigillo dei tessuti molli ottenuto dopo la chirurgia implantare non viene più violato dalle manovre protesiche, e questo può favorire una maggiore salute dei tessuti perimplantari.

Mauro Virzi1, Luca Ferrantino2

1Reparto di Parodontologia, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
2Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Estetica Dentale, Insegnamento di Protesi Dentaria, Direttore: Prof. Dino Re

Riassunto
In questo articolo vengono presentati due differenti casi di edentulia parziale riabilitati mediante l’utilizzo di impianti in zirconia monolitici.
Nel primo caso sono stati inseriti due impianti contigui. Nel secondo un singolo elemento mancante è stato riabilitato con utilizzo dell’impianto one-piece inserito contestualmente a un approccio rigenerativo. In entrambi i casi la metodica si è dimostrata efficace ed efficiente, concedendo comfort ed estetica al paziente. L’utilizzo di un impianto mono-componente, di un materiale altamente biocompatibile e che limita l’adesione della placca batterica, può rappresentare una valida alternativa agli impianti convenzionali in titanio e il suo utilizzo nella pratica clinica quotidiana può essere considerata come una valida soluzione terapeutica.

 

Gli impianti dentali sono a oggi considerati un indispensabile ausilio per la riabilitazione di pazienti sia parzialmente sia totalmente edentuli, e hanno dimostrato di essere in grado di garantire una riabilitazione estetica e funzionale più che soddisfacente nel medio-lungo periodo1-3.

Per parecchi anni il titanio è stato l’unico materiale ad aver dimostrato caratteristiche chimico-fisiche e di biocompatibilità tali da poter essere usato per la fabbricazione di impianti dentali. Con lo sviluppo della zirconia (ZrO2), un materiale ceramico a elevata resistenza meccanica, si è incominciato a ipotizzare la possibilità di utilizzarlo in alternativa al titanio nella realizzazione degli impianti dentali.
Le sue caratteristiche fisiche si associano a un colore paragonabile a quello dei denti naturali, una elevata biocompatibilità4, e anche una scarsa affinità alla placca batterica5.

Gli impianti in zirconia possono risultare utili in quei pazienti che hanno una allergia al titanio (è stato calcolato che ne soffre lo 0,6% della popolazione)6, o nei pazienti, la cui frequenza sembra aumentare in particolar modo nelle realtà urbane, che prediligono o richiedono soluzioni protesiche 100% metal free7.
Per quanto ampiamente dimostrato come valida alternativa agli impianti in titanio8, l’uso degli impianti in zirconia nella pratica clinica quotidiana è ancora limitato.
Il presente case report documenta l’uso di due diverse sistematiche di impianti in zirconia one-piece in due diversi pazienti, con follow-up di 1 anno dalla consegna della protesi definitiva.

Caso clinico 1
Una paziente donna di 33 anni, non fumatrice e in buone condizioni di salute generali, si presenta alla nostra osservazione dopo episodio ascessuale manifestatosi in arcata inferiore destra.

All’esame obiettivo si riscontra area di tumefazione principalmente a carico dell’elemento 45, che presenta un grave sondaggio parodontale puntiforme in zona linguale, con sanguinamento e suppurazione al sondaggio. Si riscontra, inoltre, una carie distale a 44, una frattura parziale con infiltrazione cariosa dell’intarsio presente su 47 e una importante infiltrazione cariosa a carico dell’elemento 46 (Figure 1-3).

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Fig. 1, 2 Immagine clinica iniziale occlusale e vestibolare del quarto quadrante
Fig. 2
Fig. 3 Radiografia endorale iniziale del quarto quadrante
 
 
La paziente riferisce che quest’ultimo elemento ha una storia di ripetuti trattamenti endodontici e conservativi, che al momento risultano incongrui.
La paziente è stata inserita in un programma di preparazione igienica preliminare con attività di counseling per il controllo dei fattori di rischio cariologico e parodontale. Attraverso i dati clinici e radiografici, abbiamo analizzato attentamente la condizione endodontica e conservativa degli elementi compromessi e, considerando la valutazione del rischio cariologico individuale della paziente, abbiamo valutato e discusso le possibili opzioni terapeutiche e deciso di eseguire un intarsio su 44, sostituzione implantare di 45 e 46 e riparazione conservativa dell’intarsio preesistente su 47.

Si procede quindi alla terapia estrattiva di 45 e 46 e alle cure conservative sugli elementi 44 e 47.
Dopo discussione con la paziente per la valutazione delle alternative terapeutiche si decide di utilizzare soluzioni integralmente metal-free: si propongono quindi impianti in zirconia.

La pianificazione pre-operatoria con software per elaborazione di file DICOM ci permette di scegliere in anticipo lunghezze e diametri implantari. Dopo circa 3 mesi dall’estrazione degli elementi non recuperabili (Figure 4-5) si procede con l’inserimento di 2 impianti in zirconia per la sostituzione di 45 e 46. La paziente è stata sottoposta a una premedicazione antibiotica con doppia somministrazione di amoxicillina e ac. clavulanico 875+125 mg un’ora prima dell’intervento.
Previa anestesia plessica con vasocostrittore eseguita sul versante vestibolare e linguale, si esegue un lembo mucoperiosteo con incisione nel centro della cresta ossea alveolare, evitando incisioni di rilasciamento verticali.

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Fig. 4, 5 Immagini cliniche vestibolare e occlusale eseguite a distanza di 90 gg dall’estrazione degli elementi dentari, che evidenziano un adeguato volume della cresta edentula
Fig. 5
 
Vengono eseguite quindi le osteotomie con frese dedicate, rispettando la sequenza operativa come da protocollo suggerito dalla casa produttrice. Terminata la preparazione dei siti implantari, si procede all’inserimento di due impianti (Straumann Pure Ceramic) diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm con altezza dell’abutment protesico di 5,5 mm (Figure  6-8).

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Fig. 6, 7. Le immagini intra-operatorie durante il posizionamento degli impianti dentali (vestibolare e occlusale) mostrano una singola incisione crestale con preservazione della mucosa cheratinizzata vestibolare
Fig. 7
Fig. 8. Immagine radiografica dopo posizionamento implantare che mostra una adeguata disposizione spaziale delle strutture implanto-protesiche
 
 
Gli impianti presentano un’ottima stabilità primaria, raggiungendo un torque di inserimento compreso tra i 35 e i 45 N.
Vengono quindi posizionate le cappette di copertura, che favoriscono la guarigione dei tessuti molli e proteggono l’abutment protesico.
Dopo 10 settimane dalla chirurgia implantare, l’aspetto clinico dei tessuti molli perimplantari è ottimale (Figure 9-11), e pertanto si rilevano le impronte mediante utilizzo di dispositivi di trasferimento dedicati e si richiede la produzione di corone monolitiche in disilicato di litio.

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Fig. 9
Fig. 10
Fig. 9, 10, 11 Situazione clinica che mostra lo stato di salute perimplantare dei tessuti molli durante la fase di presa dell’impronta per il confezionamento dei dispositivi protesici
 
 
I manufatti protesici vengono provati per ottimizzare la loro estetica e funzione. Una volta soddisfatti del risultato, vengono cementati con utilizzo di un cemento resinoso (G-CEM LinkAce GC). La superficie interna del disilicato è stata previamente condizionata mediante acido idrofluoridrico al 9 % (Pulpdent, porcelain etch gel, 9,6% hydrofluoridric acid) per 30 secondi, acido ortofosforico (Kerr, Etchant gel, 37,5% ortofosforic acid) con strofinamento attivo della superficie, applicazione del silano (Ultradent silane) e adesivo (Kuraray, Clearfil Se Bond 2).

La paziente viene inserita in un programma di mantenimento quadrimestrale per il primo anno post-cementazione dei manufatti protesici e controllo a 12 mesi.
Dopo un anno, la situazione clinica e radiografica appare stabile ed esteticamente soddisfacente (Figure 12-15). Non è rilevabile placca né infiammazione dei tessuti molli in corrispondenza delle strutture implanto-protesiche.

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Fig. 12
Fig. 13
Fig. 12, 13, 14 Situazione clinica a 1 anno dal carico protesico. Si apprezza la stabilità tessutale e la qualità del tessuto perimplantare
Fig. 15 Immagine radiografica di controllo a 12 mesi dal carico protesico
 
 
 
Caso clinico 2
Una paziente donna di 67 anni non fumatrice e in buone condizioni di salute generali presenta edentulia parziale a carico di elemento 26 (Figure 16-17).

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Fig. 16
Fig. 16, 17 Immagini cliniche iniziali, vestibolare e occlusale, del primo quadrante
Fig. 18 Immagine radiografica iniziale con repere diagnostico
 
 
All’esame obiettivo la zona interessata presenta una buona conservazione dei tessuti molli con adeguata presenza di tessuto cheratinizzato e lo spessore trasversale della cresta ossea appare sufficiente per una riabilitazione implantare. L’esame radiografico mostra invece un deficit verticale della cresta ossea residua (Figura 18). Dopo aver spiegato e discusso con la paziente le diverse possibilità terapeutiche e dopo aver evidenziato le relative necessità cliniche, si opta per una riabilitazione implantare con utilizzo di impianto monolitico in zirconia con contestuale fase rigenerativa della componente ossea verticale. La paziente è stata inserita in un programma di preparazione igienica preliminare con attività di counseling per il controllo dei fattori di rischio cariologico e parodontale. Viene quindi pianificato l’intervento: la paziente viene sottoposta a una premedicazione antibiotica con doppia somministrazione di amoxicillina e ac. clavulanico 875+125 mg un’ora prima dell’intervento e proseguendo poi con una singola somministrazione ogni 12 ore per i successivi 6 giorni. Dopo aver eseguito anestesia plessica con vasocostrittore si procede con l’elevazione della membrana sinusale per via crestale, inserimento di biomateriale (BioOss Geistlich) e impianto one-piece (Zirkolith Z5m 10x4mm H 5 mm) (Figure 19-21).

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Fig. 19
Fig. 19, 20 L’immagine intraoperatoria vestibolare e occlusale evidenzia la gestione degli spazi per il posizionamento dell’impianto e della relativa piattaforma protesica
Fig. 21 Immagine radiografica post operatoria che mostra adeguato posizionamento impiantare e adeguato riempimento dello spazio rigenerativo
 
 
L’ottima stabilità primaria, compresa tra i 35 e i 45 N in osso D3, è stata ottenuta tramite sottopreparazione dell’ostetotomia: le frese sono state utilizzate in modo da ottenere un diametro di preparazione di 2,8 mm nella parte più apicale e di 3,2 mm nell’area media e coronale dell’osteotomia. Dopo un periodo di guarigione di circa sei mesi, l’aspetto clinico (Figure 22-24) e radiografico (Figura 25) sono soddisfacenti. Vengono pertanto rilevate le impronte con utilizzo dei dispositivi di trasferimento relativi e si procede con la produzione di una corona in ceramica integrale in disilicato di litio monolitico.

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Fig. 22
fig. 23
Fig. 22, 23, 24 Immagini cliniche che mostrano lo stato di salute perimplantare durante la fase di presa dell’impronta definitiva
Fig. 25 Immagine radiografica rilevata durante la fase di protesizzazione definitiva a circa 6 mesi dall’intervento di posizionamento implantare
 
 
 
La fase di cementazione prevede la stessa procedura preliminare di condizionamento della superficie ceramica descritta nel caso precedente. Si utilizza quindi un cemento resinoso a indurimento duale, e dopo completamento della fase di polimerizzazione si controlla attentamente la presenza di residui di cemento e si eliminano gli eccessi. La paziente viene inserita in un programma di mantenimento quadrimestrale per il primo anno post-cementazione dei manufatti protesici con controllo clinico (Figure 26-28) e radiografico (Figura 29) a 12 mesi, nel quale la situazione appare stabile e ben controllata. Non è rilevabile sanguinamento al sondaggio, mentre sono presenti minimi depositi di placca nell’area specifica. L’estetica del complesso implanto-protesico è ben integrato e soddisfa appieno la paziente.

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Fig. 26
Fig. 27
Fig. 26, 27, 28 Situazione clinica ad un anno dal carico protesico con buona qualità e stabilità dei tessuti perimplantari
Fig. 29 Immagine radiografica rilevata a 12 mesi dal carico protesico in cui si nota stabilità dei tessuti duri perimplantari
 
 
 
Discussione
L’uso della zirconia in campo dentale si è ampiamente diffuso come materiale per la costruzione delle protesi fisse implanto-supportate in tutte le sue parti: impianto, abutment, corona protesica. Come materiale protesico, la zirconia ha dimostrato performance tali da renderlo una valida alternativa alla classica protesi in metallo-ceramica9. Nel presente case report, due situazioni cliniche di edentulia parziale sono state facilmente risolte tramite l’uso di impianti in zirconia one-piece, ovvero dove un unico elemento comprende:

la porzione intraossea,
la porzione transmucosa,
l’abutment protesico.
Mentre gli impianti in titanio sono maggiormente diffusi come soluzioni two-pieces (dove, cioè, la componente intraossea e l’abutment protesico sono due strutture differenti, unite generalmente da una vite – la porzione transmucosa può essere di pertinenza dell’uno o dell’altro a seconda del sistema implantare), gli impianti in zirconia sono piú diffusi nella forma one-piece10. Gli impianti one-piece, inoltre, sono quelli che presentano la maggiore letteratura a disposizione, il che li rende piú compatibili con l’estensione al loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana, a differenza degli impianti in zirconia two-pieces, per i quali la documentazione scientifica è ancora poca11, e il loro uso è pertanto non ancora raccomandato8.

Anche gli abutment in zirconia sono stati ampiamente studiati in associazione a impianti in titanio, ma hanno dimostrato uguali risultati clinici rispetto agli abutment in titanio, e hanno fallito nel dimostrare le ipotizzate maggiori performance dal punto di vista estetico12,13. Grazie alla soluzione one-piece, il sigillo dei tessuti molli ottenuto dopo la chirurgia implantare non viene più violato dalle manovre protesiche, e questo può favorire una maggiore salute dei tessuti perimplantari14, così come osservato nei casi da noi riportati. È opinione degli Autori che l’utilizzo di un materiale altamente biocompatibile e poco affine alla placca batterica come la zirconia in una soluzione one-piece, possa essere efficace nell’ottenere una mucosa perimplantare sana, dalla quale possa derivare una protezione verso le complicanze biologiche a cui sono soggetti gli impianti15.

Conclusioni
Gli impianti in zirconia si stanno dimostrando una valida scelta in alternativa agli impianti in titanio, con la prospettiva di avere anche dei potenziali aspetti migliorativi sul ridurre le complicanze biologiche biofilm-correlate. Sono ovviamente necessari studi a lungo termine ben disegnati per validare questa ipotesi.

Use of one-piece implant system in everyday clinical practice. Case report

Summary
This paper presents two different partial edentulous cases treated with monolithic zirconia implants. The first case was treated by using two contigous implants. The second one described a single missing element rehabilitation through the use of a one-piece implant system and a regenerative approach. In both cases the method was effective and efficient, granting comfort and aesthetics to the patient.
The use of a highly biocompatible mono-component implant, which limits plaque adhesion can be a valid alternative to conventional titanium implants. Moreover, its use in everyday clinical practice can be considered as a valid therapeutic solution.

Bibliografia
  1. Hjalmarsson L, Gheisarifar M, Jemt T. A systematic review of survival of single implants as presented in longitudinal studies with a follow-up of at least 10 years. Eur J Oral Implantol 2016;9,Suppl 1:S155–62.
  2. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, et al. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008;19:119-130.
  3. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23,Suppl 6:22-38.
  4. Hempel U, Hefti T, Kalbacova M,et al. Response of osteoblast-like SAOS-2 cells to zirconia ceramics with different surface topographies. Clin Oral Implants Res 2010;21:174-181.
  5. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:793-798.
  6. Sicilia A, Cuesta S, Coma G, et al. Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients. Clin Oral Implants Res 2008;19(8):823-835.
  7. Straumann-Institut. Patient Survey. Data on File, 2014.
  8. Haro Adánez M, Nishihara H, Att W. A systematic review and meta-analysis on the clinical outcome of zirconia implant-restoration complex. J Prosthodont Res 2018Oct;62(4):397-406.
  9. Stefanescu C, Ionita C, Nechita V, et al. Survival rates and complications for zirconia-based fixed dental prostheses in a period up to 10 years: a systematic review. Eur J Prosthodont Restor Dent 2018 May 30;26(2):54-61.
  10. Re D, Borgonovo AE, Nobili P, et al. Tecnologie implantari a confronto: vantaggi e svantaggi di soluzioni tradizionali in titanio e alternative ceramiche. Il Dentista seregno  e monza Moderno 2018; 36(1):34-47.
  11. Becker J, John G, Becker K, et al. Clinical performance of two-piece zirconia implants in the posterior mandible and maxilla: a prospective cohort study over 2 years. Clin Oral Implants Res 2017 Jan;28(1):29-35.
  12. Carrillo de Albornoz A, Vignoletti F, Ferrantino L,
    A randomized trial on the aesthetic outcomes of implant-supported restorations with zirconia or titanium abutments. J Clin Periodontol 2014 Dec;41(12):1161-9.
  13. Yu SB, Song BG, Cheon KJ., et al. Clinical reliability of zirconium abutment in implant restorations in the English and Korean literature. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2018 Sep 10;40(1):26.
  14. Degidi M, Nardi D, Piattelli, A. One abutment at one time: non-removal of an immediate abutment and its effect on bone healing around subcrestal tapered implants. Clin Oral Implants Res 2011;22:1303-1307.
  15. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. J Clin Periodontol 2018 Jun;45 Suppl 20:S286-S291.
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