Agenesia dei laterali superior

Marco E. Pasqualini e Giorgio Comola

L’assenza di uno e/o due denti nel settore anteriore è facilmente identificabile poiché fonte di una disarmonia estetica particolarmente evidente. Le agenesie degli incisivi laterali superiori sono fenomeni di una certa frequenza (1-2). Se per il paziente comportano un problema primario a livello di estetica, al clinico deve preoccupare soprattutto l’alterazione dei rapporti occlusali con eventuali scivolamenti della guida di protezione canina e la conseguente possibilità di traumatizzare altri elementi dentari, con una compromissione funzionale delle due arcate (3). Nei casi di agenesia bilaterale vi è un aumento atipico dello spazio tra incisivo centrale e canino durante il periodo della permuta dentaria, talvolta si può notare un eccessivo allineamento degli elementi anteriori durante la fase del “brutto anatroccolo”. Nell’agenesia unilaterale, spesso vi è una perdita della linea mediana sempre a discapito della zona dove il dente non si è sviluppato (4). Varie sono le metodiche proposte dalla comunità scientifica per la risoluzione di questi casi. Di uso frequente vi è la terapia della chiusura degli spazi ortodonticamente con brackets autoleganti e arco preformato e quindi trasformare i canini in incisivi laterali mediante un rimodellamento coronoplastico di tipo estetico. Il primo premolare si prepara a forma di canino con l’uso di frese ad alta velocità riducendo al minimo la cuspide palatale per trasformarlo in uno pseudo-canino che permetta la disclusione di lateralità (5-6). A livello puramente estetico puó considerarsi una soluzione ma questa metodica non prende in considerazione quegli squilibri funzionali che si possono causare soprattutto nelle agenesie unilterali. La forma anatomica di un premolare non è creata per resistere alle pesanti forze che si generano nelle disclusioni laterali. Inoltre l’intervento di tipo estetico richiede una rimozione di materiale dentario decisamente invasivo e permanente solo per migliorare dei canoni di bellezza. La scelta dell’apertura ortodontica dello spazio facilita il mantenimento del canino nella sua posizione naturale nell’arcata dentaria, preservando quindi l’ideale intercuspidazione dei premolari e garantendo così la guida di disclusione canina (7). Il recupero dello spazio interdentale e l’aumento del volume osseo interadicolare, ove possibile, sono consigliabili. Tuttavia vi sono alcune limitazioni dovute alle caratteristiche intrinseche del paziente: i candidati appropriati per il trattamento ortodontico dovrebbero presentare la necessità di una proinclinazione degli incisivi superiori per aumentare il supporto labiale. Inoltre la tendenza alla terza classe è in questi casi una indicazione all’apertura degli spazi per migliorare il profilo dell’arcata e correggere l’eventuale morso incrociato anteriore; frequente è il miglioramento dell’estetica in quei pazienti che presentano un profilo concavo. Sebbene sia da preferire per motivi funzionali, l’apertura degli spazi può essere controindicata in alcuni soggetti tra i quali: pazienti in prima classe molare con affollamento anteriore, in seconda classe senza affollamento, profili convessi e con una protrusione alveolare eccessiva, dal momento che seguire questa terapia peggiorerebbe la loro condizione clinica alterando e peggiorando i lineamenti estetici (8). Questo recupero si puó ottenere ortodonticamente con la maggior parte degli apparecchi fissi, benchè gli allineatori invisibili abbiano il vantaggio di un miglior controllo proprio su quegli elementi che si vogliono mantenere immobili, e risultino particolarmente predisposti alle distalizzazioni (9). La riabilitazione poi con impianti one-piece mini invasivi di Scuola Italiana apporta altri vantaggi: da un punto di vista della resistenza alle sollecitazioni tanto statiche quanto dinamiche, sono impianti specifici per il carico immediato, utili nei casi in cui l’osso sia poco mineralizzato (10-11). Lo spessore osseo nell’area dell’agenesia è tipicamente deficitario per mancanza dello sviluppo del dente definitivo. Tuttavia se il tragitto eruttivo del canino lo porta ad erompere in prossimità dell’incisivo laterale vi è una maggiore preservazione delle buone caratteristiche del trabecolato. Nelle zone edentule che si formano dopo la permuta dentaria in quei casi in cui non è presente il dente definitivo vi è un rapido riassorbimento osseo. Una soluzione consigliata da alcuni autori consiste nel mantenimento dei decidui in posizione provvisoria per garantire una discreta qualità ossea una volta raggiuntà l’età minima per iniziare la chirurgia implanto-protesica (12-13). Spessori anatomici ridotti, scarsa disponibilitá di osso, spazi estremamente limitati tra canino e incisivo centrale e per non intervenire con le grandi chirurgie ricostruttive (innesti, onlay, membrane), l’implantologia one-piece a carico immediato di Scuola Italiana può essere consigliata per la sua rapida risoluzione terapeutica. Questi impianti non necessitano di spazi eccessivamente estesi in quanto il loro diametro è compreso tra i 2 e i 3,5 mm alla spira e sfruttano l’appoggio delle corticali occlusale e profonda (Bicorticalismo) (14-15).

MATERIALI E METODI

Per il recupero dello spazio ortodontico viene usato il sistema Invisalign, la prima serie di allineatori è stata fabbricata con il polimero originale (4G), in seguito a partire dal 2012 viene introdotto il nuovo materiale Smart Track. Nel caso dell’agenesia unilterale è stato svolto un “Invisalign full” seguito da due “refinment” e dalla contenzione finale, mentre nel caso in cui mancavano ambedue gli incisivi è stata necessaria una mid-course correction. Per migliorare l’efficacia degli allineatori, sono stati applicati degli attachment in resina composita così da esercitare una continua progressiva pressione in maniera da stabilizzare maggiormente gli allineatori rendendo piú facile gli spostamenti.
Per quanto riguarda gli interventi di implanto-protesi sono stati utilizzati impianti in titanio one piece del tipo vite bicorticale di Garbaccio con diametro alla spira compreso tra 3.2 e 4.5 mm e nucleo di 2,2-2,5 mm costruiti nel rispetto delle normative CE (0434). La lunghezza dell’impianto è variabile in funzione del raggiungimento della corticale profonda. La preparazione del sito dell’impianto viene eseguita con tecnica flapless con le frese autocentranti di Pasqualini che hanno un diametro crescente da 1,1 mm a 2,5 mm montate su micromotore con raffreddamento liquido (soluzione fisiologica). Nello specifico si è iniziato l’intervento con la fresa sonda del diametro di 1,1 mm che oltre a creare l’osteotomia iniziale, permette di percepire il cambio di densità ossea tipico della corticale profonda. Dopo il controllo radiografico viene riportata la misura ottenuta sulle frese autocentranti completando la preparazione del sito implantare. Le frese autocentranti sono dotate di punta triangolare tagliente e di dorso triangolare smussato, questa importante caratteristica permette di realizzare tunnel chirurgici molto precisi e minimamente traumatici per l’osso ricevente. Ad intervento ultimato con questa tecnica è possibile il carico immediato con protesi fissa in resina: corone in policarbonato ION direttamente ribasate sul moncone monoblocco. La metodica indicata prevede l’utilizzo della sola anestesia plessica e copertura antibiotica, in base al paziente si preferisce una terapia a scopo precauzionale con amoxicillina e acido clavulanico, cps 2gr/die per cinque giorni, ed eventuali antinfiammatori come ketoprofene cps al bisogno. Il carico immediato si realizza con corone in policarbonato in resina acrilica mentre a osseointegrazione completata (60 giorni) la protesi definitiva viene realizzata in metallo-ceramica (16).
Uno studio multicentrico di questa tecnica implantologica è stato condotto in 6 studi privati italiani (Busto Arsizio Varese, Milano, Como, Venezia, Bergamo, Roma), su 62 pazienti con agenesie sia monolaterali che bilaterali, per un periodo compreso tra il 2011 e il 2016, con un follow up a 5 anni. Lo studio è stato eseguito in accordo con i parametri etici tracciati dalla Dichiarazione di Helsinki ed è stato firmato dai pazienti un consenso informato prima che gli stessi fossero inclusi nella ricerca. Dal momento che tutti gli impianti collocati si sono perfettamente osseointegrati si è deciso di considerare l’eventuale insuccesso il caso in cui l’estetica non fosse stata accettata completamente da parte del paziente (Tab. 1).

PRIMO CASO

Il caso si riferisce ad un ragazzo di razza caucasica di anni 13 con l’agenesia di ambedue gli incisivi laterali (2.1 e 1.2), in prima classe di Angle bilaterale molare, affetto da morso profondo con una notevole diminuzione dei diametri trasversi del gruppo centrale. Le fotografie mostrano il recupero di spazio ottenuto con la terapia ortodontica Invisalign, che si è protratta dal maggio 2011 all’aprile 2014 per un totale di 90 allineatori.
La correzione dell’edentulia caratterizzata oltre che dal poco spazio disponibile anche da una marcata atrofia ossea è stata effettuata con la metodica sopra descritta e finalizzata protesicamente con corone in metallo nobile e ceramica (Fig. 1-6).